本文摘选自《医学的随机行为：影响医生、患者和塑造我们健康的隐藏力量》，作者：[美]阿努帕姆·杰纳、 [美]克里斯托弗·沃舍姆，题图来自：《周一清晨》

现代医疗系统存在随机性与系统性风险，如医生违规操作、诊断偏差和过度治疗。研究表明，ADHD过度诊断与儿童入学年龄相关，心脏侵入性手术可能因医生决策倾向导致疗效差异。医疗决策受直觉偏差、信息差及反馈机制缺失影响，需构建透明协作的医疗生态以应对不确定性。

• 🧒🏫【年龄陷阱】8月出生的儿童ADHD诊断率比同班年长儿童高34%，相对年龄差异引发过度治疗。

• 🩺❓【诊断迷雾】ADHD缺乏客观检测标准，依赖主观判断导致误诊风险，医疗决策易受认知偏差影响。

• ⚠️💔【手术悖论】心脏病会议期间高危患者死亡率下降，揭示过度医疗干预可能增加患者风险。

• 🤔🧠【直觉陷阱】医生普遍依赖直觉诊断，需强化推理过程以避免经验偏差影响判断。

• 📉📊【数据警示】美国约5%门诊患者遭遇诊断错误，其中10%错误可能导致死亡。

• 🏥🔄【系统漏洞】医疗沟通断层与反馈机制缺失，导致错误难追溯，需构建透明协作生态。

近期，几则医疗事故再度将医疗安全推向舆论风暴眼。

中日友好医院胸外科副主任医师肖某出轨6名女性，并致多人怀孕。更有爆料称，去年7月5日，肖某与出轨对象董某一同做手术，无故离开岗位，致使病人麻醉昏迷40分钟后才又回归岗位开始手术。经核查，举报材料反映的肖某个人问题基本属实。医院现已开除肖某党籍，并解除聘用关系。

4月26日，一名30岁男子在南昌市生殖医院做手术后次日身亡。据堂姐邓女士称，弟弟新婚两个月，为生孩子才到该院做小手术。同样，今年3月10日，汕头22岁的卢女士在广东省第二人民医院接受输卵管堵塞微创手术后，被推入复苏室等待全麻苏醒，却因医护人员操作不规范，长时间缺氧导致脑死亡，至今已昏迷近50天。

2月11日，安徽亳州张女士反映，父亲春节前在亳州市中医院肝脏手术中，一枚15毫米针头竟遗留体内，专家会诊后建议不取出。涉事医院称针头为“滑落”，器械供应商与家属因赔偿金额分歧仍协商未果。

在标准化流程严密的现代手术室，医务人员竟能无故离岗40分钟，微创手术却暗藏医疗隐患，一根针头仍能逃脱层层清点。医疗系统的确定性外壳下，仍有许多的“随机性”隐于暗处。  

一台手术的安全，不仅取决于医生的技术，更与无数常见但容易被忽视的“随机事件”紧密捆绑：主刀医生是否因连轴手术陷入决策疲劳？器械护士是否因突发调班打乱协作默契？这些看似无关的变量，如同隐形的骰子，悄然改写患者的命运。  

哈佛大学医学院教授阿努帕姆·杰纳与美国马萨诸塞州综合医院重症监护科医生克里斯托弗·沃舍姆认为：“医生和患者常常认为医疗决策是基于科学研究的深思熟虑，但现实是，医学治疗也可能是混乱的、复杂且不确定的，随机性会在很大程度上影响我们提供和接受的医疗服务。”

在两位专家学者的新书《医学的随机行为：影响医生、患者和塑造我们健康的隐藏力量》中，他们向读者充分展示，医疗从来不是流水线上的精密零件，而是人性、系统与随机事件的角力场。

ADHD被过度确诊了

在小学同一年级中，学生的年龄最大可相差近1岁。由于入学以年度为界（每年9月1日），8月出生的孩子常成为班级中年龄最小的成员，其发育成熟度与年长同学存在显著差距，却需面对相同的学习要求和行为标准。

作者巴普与其哈佛大学团队的研究发现，这种相对年龄差异可能影响ADHD（注意缺陷多动障碍）的诊断率。他们假设：年龄较小的儿童因难以达到课堂专注力和行为控制要求，更易被教师怀疑存在ADHD症状，进而促使家长寻求医学诊断。

通过对比采用9月1日为入学截止日的各州，团队发现：8月出生（年级最小）的儿童ADHD诊断及治疗率比前一年9月出生（年级最大）的同班儿童高出34%。并且，与 9 月出生的孩子相比，8 月出生的 ADHD 患儿平均多接受了120 天的药物治疗。

换句话说，年龄较小的 ADHD 患儿受到了更严格的治疗，尽管这些孩子并不一定存在生物学意义上的不足。随着孩子年龄的增长，他们的行为可能会看似“有所改善”，医生和家长可以很合理地将其归因于药物的作用，从而导致孩子继续服药。然而，儿童行为变化的真正原因可能仅仅是他们正在不断成熟，与同龄人之间的相对年龄差距开始逐渐缩小。

可以说，入学年龄界限等随机因素可能会导致 ADHD 的过度诊断和过度治疗。

此外，由于ADHD 缺乏大多数疾病诊断所依据的客观标准，比如实验室检验、影像学检查或生理学测量，想要准确诊断 ADHD 还是非常具有挑战性。实际上，儿童的症状信息大多来自父母或看护人的转述，其准确性本就有待商榷，更何况有时家属们会提供大量的信息，从中分辨出诊断的要点也是一项艰巨的任务。

在疾病具有客观检测指标的情况下，诊断通常会相对容易一些，例如通过血压或细胞计数等直观的数值测量，误判的可能性会相对较低。

然而，在医学领域，诊断一般来说并不是简单明确的。即使医生能够掌握全面且准确的信息，也仍然存在许多挑战。相同的症状或相近的检查结果也可以被解释为不同的疾病。同一种疾病在不同患者身上也可能呈现出不同的症状。综合所有信息和检查结果后，医生会运用专业知识进行推理，结合个人经验，最终做出诊断。总之，这是一个涉及主观判断的过程，容易受到信息偏差和认知误区的干扰，可能导致错误的诊断结果。

加州大学教授、“临床大师”古普里特·达利瓦尔指出：“绝大多数医学生和医生都会不自觉地依赖直觉进行推理并做出诊断，而这也是我们在日常生活做出决策的思维方式。”达利瓦尔认为解决之道在于，医生应该专注于诊断推理过程本身，将其视为一个值得改进和精通的程序。

换句话说，医生们只有意识到这种偏差的存在，才能避免治疗前一个患者的经验对下一个患者的诊断造成不合理的影响。

过诊、漏诊与误诊的罪魁祸首

诊断错误有很多形式，除了过度诊断，还有漏诊（把实际存在的病症误认为正常情况）与误诊（将一种疾病错误地诊断为另一种）。任何一种诊断错误都可能导致患者接受不必要的治疗或错过必要的治疗，甚至危及生命。

2015 年，美国国家医学院发布了一份重要报告，该报告由一组医生和研究人员（作者巴普是参与者之一）合作撰写，内容涉及改进医疗诊断。通过对数十年的数据进行研究，研究团队得出结论，诊断错误一直是医疗保健领域的常见缺陷，并且仍然普遍存在。在门诊就诊的美国成年人中，大约有 5% 的人会经历诊断错误，而其中 10% 的诊断错误可能导致患者死亡。此外，高达17% 的医院不良事件可以归因于诊断错误。这些数据表明，大多数人在一生中的某个时刻都可能会遭遇诊断错误，它可能会带来生死攸关的后果。

美国国家医学院发布的有关诊断错误的报告也指出，导致错误的根本原因多种多样，包括医生、患者及其家属之间的协作和沟通不足，医疗保健体系设计未能很好地支持诊断过程，对医生的诊断能力反馈不足，以及缺乏鼓励披露诊断错误的透明的舆论环境等。这一系列情况都妨碍了医生从不良事件中吸取教训并改进诊断。

沟通是医疗决策的第一道门槛。除了医生需要尽可能引导患者表达自己的感受与病症，各医护部门的协调与沟通同样影响医疗决策。比如，造影科的医生及时与急诊科大夫沟通患者CT结果与症状等。

同时，医生可能会做出错误的诊断，但系统由于设置方面的原因，很难对医生的诊断做出反馈。对于在医院从事医疗工作的医生来说，通常只有在诊断错误被立即指出来时才会意识到问题。一旦患者离开医院，医生就只能寄希望于自己的诊断是正确的。

一项研究估计，每年有数千名患者在从急诊科出院后的一周内去世。尽管一周内可能会出现新的健康问题，但漏诊往往是导致许多这类死亡事件的原因之一。

科室最好的大夫出差了，我还要继续手术吗？

常识普遍认为，医院的医生数量变少是不利的。比如，当医院在周末人手不足时，心脏病发作等急诊患者可能无法得到及时且有效的治疗，从而影响治疗效果。然而，医生数量变少是否就一定会对医疗质量和患者安全产生负面影响？

巴普与克里斯研究了2002—2011 年美国举办大型心脏病学会议的数据，详细调查了十年间全美各地因心脏病发作、心脏停搏或心力衰竭而住院的患者信息与病情，收集并分析了超过 20 万名患者的数据。

然而，研究结果与人们的预期相反，在6 000多名出现了心力衰竭或心脏停搏的高危人群中，在全美心脏病学会议期间住院的患者死亡率明显低于非会议期间。也就是说，在医生人数较少的时候就诊的高危患者，比在医生正常工作的时候就诊的患者，更有可能在治疗中存活下来。高危心力衰竭患者在非会议期间的 30 天死亡率约为 25%，而在学术会议期间，30 天死亡率则降至 17%。同样，在心脏停搏患者中，也观察到了类似的情况：在非会议期间入院的高危心脏停搏患者死亡率为 69%，而在会议期间入院的患者死亡率为 59%。与此同时，心脏病发作的死亡率似乎并未发生显著变化。

接下来的问题是：患者接受的护理是否存在差异？事实证明，确实存在差异。巴普与克里斯发现，在非会议期间，心脏支架植入（一种改善心脏病患者心脏血流的侵入性手术）在高危患者中的使用率为 28.2%，而在会议期间这一比例降至 20.8%。

所有医疗服务，尤其是心脏支架植入等侵入性手术，都存在风险和益处。有些临床决定是明确且直接的，比如，对一个没有其他重大疾病的中年人来说，那么选择心脏支架植入通常是正确。但其他一些决定则更为复杂：对患有多种疾病的老年人来说，即使他的心脏病类型与前述中年人完全相同，心脏支架植入的风险也可能会大于益处。如果一些医生倾向于为这类患者实施支架植入手术，那么总体而言，这些患者很可能会因为这种手术而受到伤害。因此，对于这类患者，少做一些医疗干预或许会更好。

这些研究结果存在争议，许多心内科医生认为它们令人难以置信。尽管受到批评者的质疑，这些研究结果仍以令人信服的方式表明，某些形式的侵入性心脏治疗手段在临床上可能被过度使用了，这主要是因为心内科医生缺乏精确的指导方针来判断哪些病人能从这样的治疗中受益，哪些病人不能。

倾向于“过度治疗”的医生可能会为那些会从手术中面临更多风险而不是益处的患者实施手术，从而导致部分患者的治疗效果更差。相反，倾向于“保守治疗”的心内科医生也可能会使那些本可以从手术中获益的患者错过手术。作为一名医生，你可能时刻受到“反事实”的困扰：如果我采取了行动，患者是否会获得更好的疗效？如果我没有采取行动，又会怎样呢？

“减少医疗干预”并不是新近提出的观点，但这与人们的直观感受相悖。比如，人们可能会认为，如果心脏病是由冠状动脉堵塞引发的，那么打通堵塞的动脉应该是对治疗有利的吧？同理，乳房 X 光检查和宫颈涂片检查对于及早发现乳腺癌和宫颈癌是有效的，那么为何不能频繁检查？但在医学领域，我们有时会发现减少检查、治疗流程以及给患者的信息量反而能带来更好的效果。

结语

从ADHD的过度诊断，到心脏疾病的过度医疗干预，诊断错误、过度医疗与沟通断层往往源于认知局限与系统缺陷——医生依赖直觉，患者困于信息差，而反馈机制的缺失使错误难以修正。

《医学的随机行为》的两位作者，总结了几十年来的医学研究与一线救护经验，帮助患者、家属与医生做出更好的医疗决策。医疗的终极挑战，或许在于平衡科学与人性，在不确定性中做出最接近“正确”的选择——这不仅需要医生的自省与技术进步，更需构建透明、协作的医疗生态，让随机性不再成为健康的暗礁。